기초 의료 영어 표현 5. 간호 기록과 문서화

간호 기록은 환자의 상태와 치료 과정을 정확히 기록하는 데 필수적입니다. 간호 노트의 예시는 실제 상황을 바탕으로 어떻게 기록할 수 있는지를 보여주므로 실전에서 매우 유용하게 참고할 수 있습니다. 아래는 간호 노트의 예시 5가지입니다.

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통증 관리 노트 예시

Date/Time: 2024-11-02, 10:00 AM
Subjective: The patient reports a sharp pain in the lower abdomen, rating it as 7 out of 10 on the pain scale.
Objective: Blood pressure 130/85 mmHg, heart rate 88 bpm, respiratory rate 20 breaths per minute. Facial expressions indicate discomfort, and the patient is guarding the lower abdomen.
Assessment: Acute abdominal pain, likely related to recent surgical procedure.
Plan: Administered 2 mg of morphine IV as ordered. Encouraged deep breathing exercises to manage discomfort. Will reassess pain level in 30 minutes.

 

상처 관리 노트 예시

Date/Time: 2024-11-02, 3:00 PM
Subjective: The patient denies any significant pain at the wound site but mentions mild itching.
Objective: Surgical wound on the right thigh appears clean with minimal drainage. Slight redness observed around the edges, but no signs of infection. Dressing is intact and dry.
Assessment: Postoperative wound healing as expected with minor irritation.
Plan: Changed the dressing and applied a small amount of topical antibiotic ointment. Educated the patient on signs of infection (increased redness, swelling, and discharge) and instructed to report any changes. Next dressing change scheduled for 11/04.

 

퇴원 전 교육 및 준비 노트 예시

Date/Time: 2024-11-02, 5:00 PM
Subjective: The patient expresses some concern about managing medications at home.
Objective: The patient appears alert and oriented, demonstrating good understanding during discharge instructions.
Assessment: The patient is ready for discharge but requires additional education on medication adherence and wound care.
Plan: Provided written discharge instructions, including a medication schedule. Demonstrated wound care procedure and had the patient repeat the process to ensure comprehension. Arranged a follow-up appointment with the primary care provider on 11/09. Provided contact information for questions or concerns post-discharge.

 

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Shift Summary 노트 예시

Patient: John Doe
Date/Time: 2024-11-02, 7:00 PM
Diagnosis: Post-operative care after appendectomy

S (Situation): John Doe is recovering after an appendectomy and has been receiving pain management. His condition has been stable since 2:00 PM.

B (Background): The patient is on post-op day one. He has been given IV morphine for pain management and is also on preventive antibiotics. The surgical dressing remains intact.

A (Assessment): Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 76 bpm, Temp 37.2°C, RR 18 breaths/min. The surgical site is clean with minimal redness and no drainage. Pain has decreased to 4 out of 10, though the patient experiences discomfort with movement and coughing.

R (Recommendation): The incoming shift nurse should reassess pain in 4 hours and check the dressing. Continue encouraging deep breathing exercises and gradually increase his diet as tolerated. Reevaluate the need for additional analgesics if pain persists, and monitor for signs of infection.

 

Discharge Summary 노트 예시

Patient: Mary Smith
Date/Time: 2024-11-02, 11:00 AM
Diagnosis: Recovery from left hip replacement surgery

S (Situation): Mary Smith is being discharged following a left hip replacement surgery. Her condition is stable, and she will require outpatient follow-up and home care.

B (Background): This is post-op day three. Her pain is currently managed at 3 out of 10. The hip dressing is clean, dry, and intact, with no signs of infection. She is able to walk short distances with crutches.

A (Assessment): Vital signs: BP 118/76 mmHg, HR 72 bpm, Temp 37.0°C. The patient has been instructed on wound care and pain management at home, as well as on safe movement techniques.

R (Recommendation): The patient was given written discharge instructions, including directions for prescribed pain medications and crutch use. She was educated on infection signs (e.g., redness, swelling, increased pain) and has a follow-up appointment scheduled in one week. Provided hospital contact information in case she needs further assistance after discharge.

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간호 기록과 문서화는 의료 서비스의 질을 보장하고 환자의 안전을 지키기 위해 매우 중요합니다. 간호사가 작성하는 기록은 환자의 치료 과정, 진단, 처치 내용 등을 포함하여 의료팀 간의 원활한 소통을 돕습니다. 간호 기록 및 문서화에 필요한 필수 영어 표현을 소개합니다.

기본 정보 기록

• Patient's name: [Patient's Name]
  환자 이름: [환자 이름]
• Date of birth: [DOB]
  생년월일: [DOB]
• Admission date: [Admission Date]
  입원 날짜: [입원 날짜]

환자의 기본 정보는 모든 간호 기록의 첫 번째 단계로, 정확한 정보를 기록하는 것이 중요합니다.

 

주 증상 및 진단 기록

• The patient presents with [symptoms].
  환자는 [증상]을 보입니다.
• Initial assessment indicates [diagnosis or condition].
  초기 평가 결과 [진단 또는 상태]가 나타납니다.
• The patient reports a history of [relevant medical history].
  환자는 [관련 병력]의 이력을 보고합니다.

증상과 진단을 정확하게 기록하는 것은 치료의 방향성을 결정짓는 중요한 과정입니다.

 

처치 및 치료 내용 기록

• Administered [medication] at [time].
  [약물]을 [시간]에 투여했습니다.
• Dressing changed on [date].
  [날짜]에 드레싱을 교체했습니다.
• Patient tolerated the procedure well.
  환자는 절차를 잘 견뎌냈습니다.

처치 및 치료 과정을 기록하는 것은 치료의 연속성을 보장하는 데 중요합니다.

 

환자 교육 및 추가 정보 기록

• Provided education on [topic] to the patient.
  환자에게 [주제]에 대한 교육을 제공했습니다.
• Instructed the patient to monitor [specific symptoms].
  환자에게 [특정 증상]을 모니터링하도록 지시했습니다.
• Follow-up appointment scheduled for [date].
  [날짜]에 추후 약속을 잡았습니다.

환자 교육 및 후속 조치에 대한 기록은 환자의 이해도를 높이고 치료 참여를 유도합니다.

 

마무리 기록

• Patient's condition remains stable/critical.
  환자의 상태는 안정적입니다/위독합니다.
• Discharge instructions provided to the patient.
  환자에게 퇴원 지침이 제공되었습니다.
• All documentation has been completed and reviewed.
  모든 문서화가 완료되었고 검토되었습니다.

간호 기록의 마무리는 환자의 상태와 향후 계획을 명확히 하여 다른 의료진이 참고할 수 있도록 돕습니다.

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간호 기록과 문서화는 의료 과정에서 필수적이며, 정확한 의사소통을 통해 환자의 안전과 치료 품질을 높일 수 있습니다. 위의 표현들을 활용하여 간호 기록을 작성하면, 팀원 간의 협력이 더욱 강화될 것입니다. 이 시리즈를 통해 배운 내용을 바탕으로 의료 영어에 대한 자신감을 키워보세요!